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<!DOCTYPE html>
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<meta name="title" content="Générateur d'attestation de déplacement dérogatoire - COVID-19">
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<title>COVID-19 – Générateur d'attestation de déplacement dérogatoire</title>
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<header class="wrapper"> <img class="logo" src="MIN_Interieur_RVB.svg" alt="">
<div>
<h1 class="flex flex-wrap"> <span class="covid-title"> COVID-19 </span> <span class="covid-subtitle">
Générateur d'attestation de déplacement dérogatoire </span> </h1>
<p class="text-alert"> Les données saisies sont stockées exclusivement sur votre téléphone ou votre
ordinateur. Aucune information n'est collectée par le Ministère de l'Intérieur. L'attestation pdf
générée contient un QR Code. Ce code-barres graphique permet de lire les informations portées dans votre
attestation au moment de leur saisie. Il peut être déchiffré à l'aide de tout type de lecteur de QR code
générique. </p>
</div>
</header>
<div class="wrapper">
<form id="form-profile">
<h2 class="titre-2">Remplissez en ligne votre attestation numérique :</h2>
<div class="form-group"> <label for="field-firstname" id="field-firstname-label">Prénom</label>
<div class="input-group align-items-center"> <input type="text" class="form-control"
id="field-firstname" name="firstname" autocomplete="given-name" placeholder="Jean"
aria-labelledby="field-firstname-label" required="" autofocus=""> <span class="validity"></span>
</div>
<p class="exemple"></p>
</div>
<div class="form-group"> <label for="field-lastname" id="field-lastname-label">Nom</label>
<div class="input-group align-items-center"> <input type="text" class="form-control" id="field-lastname"
name="lastname" autocomplete="family-name" placeholder="Dupont"
aria-labelledby="field-lastname-label" required="" autofocus=""> <span class="validity"></span>
</div>
<p class="exemple"></p>
</div>
<div class="form-group"> <label for="field-birthday" id="field-birthday-label">Date de naissance (au format
jj/mm/aaaa)</label>
<div class="input-group align-items-center"> <input type="text" inputmode="numeric" class="form-control"
id="field-birthday" name="birthday" autocomplete="bday" placeholder="01/01/1970" maxlength="10"
aria-labelledby="field-birthday-label" required=""> <span class="validity"></span> </div>
<p class="exemple"></p>
</div>
<div class="form-group"> <label for="field-lieunaissance" id="field-lieunaissance-label">Lieu de
naissance</label>
<div class="input-group align-items-center"> <input type="text" class="form-control"
id="field-lieunaissance" name="lieunaissance" aria-labelledby="field-lieunaissance-label"
placeholder="Lyon" required=""> <span class="validity"></span> </div>
<p class="exemple"></p>
</div>
<div class="form-group"> <label for="field-address" id="field-address-label">Adresse</label>
<div class="input-group align-items-center"> <input type="text" class="form-control" id="field-address"
name="address" autocomplete="address-line1" aria-labelledby="field-address-label"
placeholder="999 avenue de france" required=""> <span class="validity"></span> </div>
<p class="exemple"></p>
</div>
<div class="form-group"> <label for="field-town" id="field-town-label">Ville</label>
<div class="input-group align-items-center"> <input type="text" class="form-control" id="field-town"
name="town" autocomplete="address-level1" aria-labelledby="field-town-label" placeholder="Paris"
required=""> <span class="validity"></span> </div>
<p class="exemple"></p>
</div>
<div class="form-group"> <label for="field-zipcode" id="field-zipcode-label">Code Postal</label>
<div class="input-group align-items-center"> <input type="number" min="00000" max="99999"
class="form-control" id="field-zipcode" name="zipcode" autocomplete="zipcode" minlength="4"
maxlength="5" aria-labelledby="field-zipcode-label" placeholder="75001" required=""> <span
class="validity"></span> </div>
<p class="exemple"></p>
</div>
<h3>Choisissez un motif de sortie</h3>
<div class="form-check"> <input class="form-check-input" type="checkbox" name="field-reason"
id="checkbox-travail" value="travail"> <label class="form-check-label"
for="checkbox-travail">Déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité
professionnelle, lorsqu'ils sont indispensables à l'exercice d’activités ne pouvant être organisées
sous forme de télétravail ou déplacements professionnels ne pouvant être différés.</label> </div>
<div class="form-check"> <input class="form-check-input" type="checkbox" name="field-reason"
id="checkbox-courses" value="courses"> <label class="form-check-label"
for="checkbox-courses">Déplacements pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à
l’activité professionnelle et des achats de première nécessité dans des établissements dont les
activités demeurent autorisées <a
href="https://www.service-public.fr/particuliers/actualites/A13921" target="_blank">(liste sur
gouvernement.fr)</a>.</label> </div>
<div class="form-check"> <input class="form-check-input" type="checkbox" name="field-reason"
id="checkbox-sante" value="sante"> <label class="form-check-label"
for="checkbox-sante">Consultations et soins ne pouvant être assurés à distance et ne pouvant être
différés ; consultations et soins des patients atteints d'une affection de longue durée.</label>
</div>
<div class="form-check"> <input class="form-check-input" type="checkbox" name="field-reason"
id="checkbox-famille" value="famille"> <label class="form-check-label"
for="checkbox-famille">Déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes
vulnérables ou la garde d’enfants.</label> </div>
<div class="form-check"> <input class="form-check-input" type="checkbox" name="field-reason"
id="checkbox-sport" value="sport"> <label class="form-check-label" for="checkbox-sport">Déplacements
brefs, dans la limite d'une heure quotidienne et dans un rayon maximal d'un kilomètre autour du
domicile, liés soit à l'activité physique individuelle des personnes, à l'exclusion de toute
pratique sportive collective et de toute proximité avec d'autres personnes, soit à la promenade avec
les seules personnes regroupées dans un même domicile, soit aux besoins des animaux de
compagnie.</label> </div>
<div class="form-check"> <input class="form-check-input" type="checkbox" name="field-reason"
id="checkbox-judiciaire" value="judiciaire"> <label class="form-check-label"
for="checkbox-judiciaire">Convocation judiciaire ou administrative.</label> </div>
<div class="form-check"> <input class="form-check-input" type="checkbox" name="field-reason"
id="checkbox-missions" value="missions"> <label class="form-check-label"
for="checkbox-missions">Participation à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité
administrative.</label> </div>
<div class="form-group"> <label for="field-datesortie">Date de sortie</label>
<div class="input-group align-items-center"> <input type="date" class="form-control"
id="field-datesortie" name="datesortie" placeholder="JJ/MM/YYYY" required=""> <span
class="validity"></span> </div>
</div>
<div class="form-group"> <label for="field-heure">Heure de sortie</label>
<div class="input-group align-items-center"> <input type="time" class="form-control"
id="field-heuresortie" name="heure" required=""> <span class="validity"></span> </div>
</div>
<p class="text-center mt-5"> <button type="submit" class="btn btn-primary btn-attestation"> <span
class="btn-text">Générer mon attestation</span></button> </p>
<div class="bg-primary d-none" id="snackbar"> L'attestation est téléchargée sur votre appareil. </div>
</form>
</div>
<div>
<p class="label-mi"> Ministère de l'Intérieur - DNUM - SDIT </p> <img class="center"
src="logo_dnum.svg" alt="logo dnum">
</div>
<footer class="main-footer">
<div class="footer-links"> <a href="confidentialite.html"
title="Confidentialité - nouvelle page" target="_blank" class="footer-link">Confidentialité</a> <a
href="https://www.interieur.gouv.fr/Infos-du-site/Mentions-legales"
title="Mentions légales - nouvelle page" target="_blank" class="footer-link">Mentions légales</a> <a
href="https://www.gouvernement.fr/info-coronavirus"
title="Information du gouvernement sur le Covid-19 - nouvelle page" target="_blank"
class="footer-link">Informations du gouvernement sur le Covid-19</a>
<div class="footer-link">Plus d’infos au<a class="num-08" href="tel:0800130000"> 0 800 130 000</a></div>
<p class="footer-link" id="version">2020 - c35428a</p>
</div>
</footer>
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